アメリカで医療保険加入－その2 保険のしくみ
さて入国も済んだのでさっそく保険に加入したい！一刻も早く！
と思って加入プランを探すも、保険のしくみを理解していないと手の付けようがない。わけのわからない用語が多すぎる。大学院で留学中は学生向け保険を与えられノホホンとしていたせいで曖昧な記憶しかなく、もう一度勉強しなおす羽目になった。
今回参考にさせてもらったサイトも含め、ざっくりとキーワードを集めてみた。
【注】自分なりに理解した内容のメモなので、完全に正確ではない可能性あり。
HMO, PPO, EMO
保険会社・プランによって、加入者が受診可能な医療従事者のリスト（＝ネットワーク）が存在することが大前提となっている。この3つの略語はどうやって受診先を選ぶか、を意味する。
わかりやすかったのがこのページ↓
ざっくりとした特徴
- HMO- 専門治療の必要有無にかかわらず、まずは原則プライマリーケア医の診療を受けないといけない。必要に応じてネットワーク内の専門医へ紹介してもらう。また、ネットワーク外の医者にかかった場合の費用カバーは（緊急時を除いて）なし。制限がある分、保険料は低め。
- PPO- ネットワーク内の医師なら加入者が好きなように選べる。いきなり専門医に行ってもOK。ネットワーク外でも疾患や加入プランによっては費用をカバーしてくれる。保険料が高めなのが特徴。
- EMO- PPOと違って、ネットワーク外のカバーが皆無。何事もネットワーク内の医師に限定される。その分PPOより安価な傾向。
- POS（ついでに）- 今回自分の加入プラン候補には上がってこなかったけど、制限の少ないHMOというイメージらしい。
HMO, POSだと特定のサービスを受けたい時、事前に保険会社にpre-authorizationをもらわないといけないことがあるらしい。なんと面倒な…
支払い関連用語
プラン選択時に具体的な出費を考えないといけない。その時に必要な用語たち。
Premium
月に支払う保険料。毎年改定になるので値上がりに注意。
Deductible
日本にはない概念なので厄介なやつ。
保険でカバーされる前に、まず自腹で払わないといけない医療費の額。月額の保険料はカウントされない。Deductibleに達さない限り、請求の額面通りに払うことになる。日本の制度に慣れてる身からすると、理解しがたい。でもそれが現実。年間$1000とか>$5000とか様々。
Copay
患者が一回の診察や検査に支払う、固定の金額。たとえば、「一回の外来診療あたり$50」とか。疾患別になってたりする。
Coinsurance
Copayが固定額である代わりに、Coinsuranceは「一回の医療行為あたりX%自己負担」という計算方法。
Out-of-pocket expense
Deductibleに達した後、保険でカバーされつつもCopay/ Coinsuranceの支払いは自己負担として発生する。その上限値がout-of-pocket expenseとして規定されている。例えば上限$6500であれば、それ以上の医療費は保険会社が全額負担してくれる。
Premium assistance
いわゆるオバマケア施行により、各人の収入に合わせて保険料をサポートしてくれるシステムが追加された。サポートを受け取るには、毎年のTax return（確定申告）の内容を提示することが必須らしい。
実際の費用計算例が載っていてわかりやすかったのが以下のページ。www.verywell.com
カリフォルニアの保険事情－Medicare/Medicade, Medi-cal, Covered California
Medicare/Medicade
これはカリフォルニア特有ではなく、政府主幹のサービス 。65歳以上ないし障害を持っている人向けで、国民の36％近く？が加入しているらしい。従来、加入者の医療費に関してMedicareはFederal（連邦政府）、MedicadeはFederalまたはState（州）から、医療従事者への支払いが発生するというもの。ただし従来の形式とは別に、他の保険プランと組み合わせるケースも最近多くなってきているらしい。
つまり、一時滞在の我々には到底当てはまらない、ということがポイントなのです。
Medi-cal, Covered California
申し込み先が同じなので、2つまとめてメモ。
www.coveredca.com
考え方としては、Medi-calは低所得者向けにカリフォルニア州が提供している医療費サポートのサービス。加入条件に合致すれば、医療費は州が（ほぼ？）全額負担してくれるのだとか。深入りして調べてないので多少理解が間違っているかもしれない。
もし規定の所得制限を上回る場合、Covered Californiaという 州運営の仲介サービスによって、ぴったりの保険会社を選定してくれる。
注意すべき点としては、Medi-calは通年加入OKだけど、Covered Californiaは特別な事情*1がない限り、限られた申し込み期間*2にしか加入できないということ。
長くなってしまったので、「F-2ビザ保有／アメリカでの収入ゼロ・確定申告なし（日本から収入あり） 」の自分のケースはどうなるのかは、次の記事に書くことにする。
